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Diciembre 2023
Biomarcadores cardíacos en la evaluación del riesgo vital
Es imperativo que las aseguradoras de vida gestionen los riesgos de suscripción, por lo cual se evalúan diversas áreas de riesgo tanto en la suscripción tradicional como en la automatizada.
El pentágono de suscripción describe cinco pilares importantes de la suscripción. Sin embargo, suele ser la evaluación del riesgo médico la que crea más incertidumbre en torno a si una vida es o no un riesgo estándar o subestándar. Un riesgo médico se define como un riesgo relacionado con la salud o el estilo de vida (como el tabaquismo) que puede afectar a la morbilidad o la mortalidad.
Fig. 1: Pentágono de suscripción Hannover Re
La evaluación del riesgo médico constituye la parte principal del proceso de suscripción y su importancia queda patente por el enfoque que las aseguradoras han adoptado al suscribir, sometiendo incluso a vidas aparentemente sanas a pruebas médicas de detección, en función de su edad y de la suma asegurada. De todos los riesgos médicos evaluados, el riesgo cardiovascular es un componente muy importante y la epidemia cada vez más extendida de mala salud metabólica en la población general, por lo que su impacto en la morbilidad y la mortalidad también deben considerarse en este contexto.
Las enfermedades cardiovasculares contribuyen de forma significativa a la carga global de morbilidad, tanto en la población general como en la asegurada, como se detalla a continuación. En la figura 2 [1] se muestra la carga global de morbilidad, mientras que en la figura 3 [2] se analiza la población asegurada en Sudáfrica.
Fig. 2: Proporción de la carga total de morbilidad por causa, Mundo, 2019 [1]
Carga total de morbilidad, medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) por subcategoría de enfermedad o lesión. Los AVAD miden la carga total de morbilidad, tanto en años de vida perdidos por muerte prematura como en años vividos con discapacidad. Un AVAD equivale a un año de vida sana perdido.
Nota: Las enfermedades no transmisibles aparecen en azul; las transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales, en rojo; las lesiones, en gris.
IHME, Global Burden of Disease (2019) - https://ourworldindata.org/burden-of-disease | CC BY
Fig. 3: Proporción de siniestros por tipo de prestación: Estudio de mercado de Hannover Re Sudáfrica 2015-2022
Dado el papel cada vez más importante de los biomarcadores cardíacos en la identificación del riesgo cardiovascular y la enfermedad en el estadio más temprano posible, así como su creciente papel en la orientación y el seguimiento de la respuesta terapéutica, los biomarcadores cardíacos, NT-ProBNP y Troponinas de Alta Sensibilidad son las pruebas más recientes cuya utilidad clínica se ha establecido.
En este artículo se analiza el papel de dos biomarcadores cardíacos modernos en la evaluación del seguro de vida.
Biomarcadores cardíacos
Los biomarcadores cardíacos son proteínas presentes en la sangre que pueden indicar daños o enfermedades del corazón.
Desde la perspectiva de los seguros de vida, estos biomarcadores no sólo predicen eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular, sino que también evalúan el riesgo de mortalidad por todas las causas. Por tanto, debe considerarse su uso en productos de mortalidad y prestaciones en vida.
NT-ProBNP
El péptido natriurético cerebral (BNP) es una hormona identificada inicialmente en el cerebro pero liberada principalmente por el corazón, en particular por los ventrículos. La escisión de la prohormona ProBNP produce un BNP biológicamente activo de 32 aminoácidos, así como un NT-ProBNP biológicamente inerte de 76 aminoácidos. El NT-ProBNP es un marcador más estable y se ha convertido en el biomarcador cardiaco más ampliamente disponible y utilizado.
El BNP, la hormona activa, es liberado por los ventrículos o cámaras inferiores del corazón en respuesta al estrés y al aumento de la presión, mientras que el NT-ProBNP es el producto de degradación más estable pero inactivo. A continuación se presenta un ejemplo de afecciones cardíacas y afines que pueden causar estrés y aumento de la presión en los miocitos cardíacos, con el consiguiente aumento del NT-ProBNP [3]:
- Afecciones metabólicas como la hipertensión y la diabetes
- Cardiopatía valvular
- Cardiomiopatía
- Defectos cardíacos congénitos
- Arritmias
- Sobrecarga de volumen
- Infarto de miocardio
- Hipertensión pulmonar
- Insuficiencia cardíaca (a menudo el punto final de las afecciones enumeradas anteriormente)
Diversos estudios han revelado que los niveles de NT-ProBNP proporcionan información pronóstica sólida sobre resultados como la muerte por cualquier causa, la muerte cardiovascular y el reingreso hospitalario o los eventos cardiacos en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular. [4][5] Estudios más recientes también lo han demostrado en poblaciones sanas y poblaciones con factores de riesgo cardiovascular. [6]
A medida que las pruebas de NT-ProBNP se han ido haciendo más accesibles en el entorno clínico, la investigación ha seguido confirmando su utilidad clínica en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular y/o enfermedad cardiovascular. La capacidad pronóstica para predecir la mortalidad y la morbilidad es incuestionable. [6]
Aunque una revisión extensa de la literatura no es el propósito de este artículo, vale la pena destacar un estudio basado en seguros en la literatura pública que muestra el impacto de la elevación de NT-ProBNP en la mortalidad. Ilustrado en la figura 4 siguiente, podemos ver que en los solicitantes de seguros con y sin cardiopatía, la mortalidad aumenta a medida que aumenta el nivel medido de NT-ProBNP. [7]
Fig 4: Impacto del NT-ProBNP elevado en la mortalidad [7]
Fulks, M., Kaufman, V., Clark, M. and Stout, R.L., 2017. NT-ProBNP predicts all-cause mortality in a population of insurance applicants, follow-up analysis and further observations. Journal of Insurance Medicine, 47(2), pp.107-113.
En Hannover Re hemos llevado a cabo nuestros propios estudios prospectivos en solicitantes de seguros de vida y hemos realizado análisis retrospectivos en una población general, y también hemos llegado a la conclusión de que el aumento de los niveles de NT-ProBNP se correlaciona de forma fiable con el aumento de los niveles tanto de eventos de enfermedad cardiovascular compuesta* como de mortalidad por cualquier causa.
Así pues, desde el punto de vista de los seguros, el NT-ProBNP puede utilizarse como herramienta de evaluación que nos permite pronosticar enfermedades cardiovasculares a lo largo de un continuum hacia determinados puntos finales en los que un solicitante no es asegurable.
*Infarto, insuficiencia cardiaca, EAC, CABG, arritmia, infarto de miocardio, valvulopatía, angina de pecho, trombosis y embolia y aneurisma.
Fig 5: Clasificación de la evaluación del riesgo mediante NT-ProBNP
Troponinas cardiacas altamente sensibles (hs-Trop)
Las troponinas son una familia de proteínas que se encuentran en las fibras musculares esqueléticas y cardíacas y que, en el caso del músculo cardíaco, producen la contracción de los miocitos.
Las pruebas de troponina, comúnmente denominadas biomarcadores cardíacos, son solicitadas principalmente por los médicos para ayudar a diagnosticar un infarto de miocardio, así como para descartar otras afecciones con signos y síntomas similares. Puede realizarse una prueba de troponina I (Trop I) o de troponina T (Trop T). Basándose en valores de corte definidos, los médicos utilizan los resultados para evaluar y tratar a los pacientes.
Se han demostrado niveles detectables de hs-Trop en individuos aparentemente sanos de la población general, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio A del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA).
También se han encontrado niveles elevados de hs-TropT en individuos asintomáticos con diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular estable y en pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio B de la ACC/AHA, con una prevalencia de niveles detectables que oscila entre el 60% y el 80% en individuos asintomáticos. [8][9][10]
Mientras que las troponinas convencionales suelen estar relacionadas con la necrosis miocárdica y sólo pueden detectarse en niveles significativamente elevados, las troponinas de alta sensibilidad pueden detectarse en niveles mucho más bajos. Además, las troponinas de alta sensibilidad se liberan en la circulación sistémica en respuesta a lesiones de los miocitos cardíacos, como en la necrosis/ isquemia miocárdica, el estrés de la pared miocárdica resultante del aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, el aumento de las citocinas inflamatorias, el estrés oxidativo o las catecolaminas, y la destrucción celular directa. [17]
Por lo tanto, la elevación y detección de troponinas de alta sensibilidad puede estar causada por múltiples mecanismos, además de la necrosis miocárdica, que podrían provocar la liberación en el torrente sanguíneo. [11]
Dado que las pruebas de hs-Trop detectan niveles más bajos de troponina que se liberan debido a una serie de mecanismos distintos de la necrosis miocárdica pura relacionada con la cardiopatía coronaria aterosclerótica, la elevación de hs-Trop puede considerarse una expresión de otros fenotipos estructurales correlacionados con la insuficiencia cardíaca y otros riesgos cardiovasculares. [8]
La tabla resumen que figura a continuación ilustra tres estudios que muestran diversos niveles de hs-TropT y los correspondientes cocientes de mortalidad por riesgo relativo.
Tabla 1: Riesgo relativo de mortalidad de diferentes niveles de hs-TropT [12][13][14]
For study 1 derived from data corpus by van der Linden, N., Klinkenberg, L.J., Bekers, O., van Loon, L.J., van Dieijen-Visser, M.P., Zeegers, M.P. and Meex, S.J., 2016. Prognostic value of basal high-sensitive cardiac troponin levels on mortality in the general population: a meta-analysis. Medicine, 95(52). 34
For study 2 derived from data corpus by Sze, J., Mooney, J., Barzi, F., Hillis, G.S. and Chow, C.K., 2016. Cardiac troponin and its relationship to cardiovascular outcomes in community populations–a systematic review and meta-analysis. Heart, Lung and Circulation, 25(3), pp.217-228. 35
For study 3 derived from data corpus by Oluleye, O.W., Folsom, A.R., Nambi, V., Lutsey, P.L., Ballantyne, C.M. and ARIC Study Investigators, 2013. Troponin T, B-type natriuretic peptide, C-reactive protein, and cause-specific mortality. Annals of epidemiology, 23(2), pp.66- 33
Así pues, desde el punto de vista de los seguros, al igual que el NT-ProBNP, la hs-TropT también puede utilizarse como herramienta de evaluación que permite pronosticar enfermedades cardiovasculares a lo largo de un continuum hacia determinados puntos finales en los que un solicitante no es asegurable.
Fig. 6: Clasificación de la evaluación del riesgo mediante hs-TropT
NT-ProBNP y hs-TropT en combinación
Cuando se utilizan en combinación, estos biomarcadores cardíacos tienen aún más poder predictivo de morbilidad y/o mortalidad futuras.
Un estudio de Hillis et al. [15] demostró que, en pacientes con diabetes de tipo 2, los niveles tanto de NT-ProBNP como de hs-TropT están fuertemente asociados a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en los 5 años siguientes.
En otro estudio de Nguyen et al., en el que se realizó un seguimiento de los participantes durante 12,4 + 3,8 años, se observó que la combinación de ambos biomarcadores con los factores de riesgo tradicionales en participantes divididos en grupos no diabéticos y prediabéticos/diabéticos mejoraba la predicción del riesgo tanto de insuficiencia cardíaca incidente como de eventos cardiovasculares totales en una población étnicamente diversa. [16] Aunque ambos biomarcadores predijeron de forma independiente la insuficiencia cardíaca y las enfermedades cardiovasculares cuando se elevaron por encima del nivel medio de la cohorte, la combinación de ambos biomarcadores por encima del nivel medio fue significativamente mejor para predecir la insuficiencia cardíaca y las enfermedades cardiovasculares incidentes en ambos grupos. En la tabla siguiente se presentan los cocientes de riesgos ajustados para la combinación de ambos biomarcadores por encima frente a por debajo de los valores medios según el estado de la glucosa.
Tabla 2. Riesgo relativo de insuficiencia cardíaca incidente y enfermedad cardiovascular según el estado glucémico [16]
Nguyen, K., Fan, W., Bertoni, A., Budoff, M.J., Defilippi, C., Lombardo, D., Maisel, A., Szklo, M. and Wong, N.D., 2020. N-terminal Pro B-type natriuretic peptide and high-sensitivity cardiac troponin as markers for heart failure and cardiovascular disease risks according to glucose status (from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis [MESA]). The American journal of cardiology, 125(8), pp.1194-1201.
La mediana del nivel de NT-proBNP fue de 54,6 pg/mL y la mediana del nivel de Hs-cTnT fue de 4,5 (pg/mL).
Biomarcadores cardíacos en la práctica de suscripción
La incorporación de los biomarcadores NT-ProBNP y hs-TropT a los actuales modelos de suscripción ofrece una mejor predicción del riesgo para una amplia gama de escenarios:
1. Requisitos de suscripción estándar (basados en la edad y la suma asegurada)
Las aseguradoras realizan pruebas de detección en personas aparentemente sanas. Estas pruebas se realizan para detectar enfermedades no diagnosticadas y asintomáticas, así como para evitar la antiselección de los solicitantes de seguros de vida, lo que podría afectar a los resultados de mortalidad y morbilidad si no se detectan enfermedades que de otro modo serían detectables.
Un análisis del impacto de las enfermedades no detectadas en la relación real/prevista (A/E) indica que las aseguradoras incurrirían en pérdidas si no se realizaran pruebas de detección. Esto es especialmente grave para las sumas aseguradas más elevadas y se ilustra en el cuadro siguiente. Una relación A/E >100% indica un producto deficitario, es decir, que los siniestros pagados son superiores a las primas percibidas.
Tabla 3: Repercusión en la siniestralidad de las enfermedades no detectadas por el cribado en la suscripción
A partir de estos diversos escenarios, podemos ver que el impacto de omitir una condición médica puede ser significativo, razón por la cual los solicitantes de seguros de vida están sujetos a exámenes médicos de detección.
En los casos en que solicitantes aparentemente sanos son sometidos a diversas pruebas que pueden o no incluir ECG o ECG de esfuerzo, los biomarcadores cardíacos podrían utilizarse como prueba adicional o como sustituto del ECG o ECG de esfuerzo dada la mayor variedad de patologías cardíacas que podrían detectarse. Además, un análisis de sangre de biomarcadores cardíacos es mucho más fácil de administrar e interpretar que un ECG o un ECG de esfuerzo.
2. Solicitantes con riesgo de futuras enfermedades cardiovasculares
La mala salud metabólica, que engloba la obesidad, la hipertensión, el colesterol elevado, la resistencia a la insulina, la diabetes y la enfermedad del hígado graso no alcohólico, está aumentando su prevalencia en la población en general. Los solicitantes con alguna de estas enfermedades metabólicas deberían incluir biomarcadores cardíacos en su proceso de evaluación del riesgo, especialmente si se tiene en cuenta que las enfermedades cardiovasculares subclínicas pueden pasar desapercibidas durante muchos años y no ser detectadas por las pruebas tradicionales.
3. Solicitantes con enfermedad cardiovascular conocida
Afortunadamente, los médicos incluyen cada vez más biomarcadores cardíacos en el tratamiento de estos pacientes, en particular el NT-ProBNP. Sin embargo, los solicitantes con enfermedad cardiovascular conocida no siempre encajan perfectamente en un cuadro de clasificación. Muchos presentan características tanto favorables como desfavorables, y la adición de biomarcadores cardíacos puede desempeñar un papel clave en la diferenciación y segmentación del riesgo de forma objetiva y coherente.
En Hannover Re hemos desarrollado directrices en hr│Ascent que permiten el uso de biomarcadores cardíacos en los escenarios descritos anteriormente, y también incluyen un enfoque que incluye ECG y ECG de esfuerzo. Estas directrices están actualmente disponibles para su uso en Sudáfrica.
Resumen
- Es imperativo que las aseguradoras de vida evalúen el riesgo médico con la mayor precisión posible.
- Las pruebas médicas de detección realizadas por las aseguradoras a solicitantes aparentemente sanos tienen un papel que desempeñar cuando se considera el coste de las reclamaciones inesperadas en las que se pasan por alto afecciones médicas porque son asintomáticas/no se diagnostican, o cuando los solicitantes antiseleccionan a las aseguradoras.
- Los biomarcadores cardíacos son pruebas con utilidad clínica que predicen eventos cardiovasculares, mortalidad específica cardíaca y mortalidad por cualquier causa.
- Los biomarcadores cardíacos tienen un papel que desempeñar en la evaluación del riesgo médico en varios escenarios:
- En individuos seleccionados sin factores de riesgo revelados, en función de la edad y la suma asegurada - En solicitantes con factores de riesgo cardíaco - En solicitantes con patología cardíaca conocida
- Hannover Re South Africa ha desarrollado directrices hr-Ascent para incorporar biomarcadores cardíacos en el proceso de evaluación del riesgo.
Si desea obtener más información sobre los biomarcadores cardíacos y cómo podemos ayudarle a incorporarlos en su evaluación de riesgos, póngase en contacto con sus expertos locales de Hannover Re
Autor
Dr Matthew Procter
Director Médico y Jefe de Servicios Médicos
Hannover Re South Africa Limited
Referencias
- Max Roser, Hannah Ritchie and Fiona Spooner (2021) - "Burden of disease". Published online at OurWorldInData.org. Retrieved from: 'https://ourworldindata.org/burden-of-disease' [Online Resource]; Institute for Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease (2019)
- Hannover Re South Africa – Market Analysis 2015-2022
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