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Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC)

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La TVPC es una enfermedad poco frecuente asociada al desarrollo de taquicardias ventriculares complejas, polimórficas o bidireccionales en respuesta al ejercicio o al estrés emocional en un corazón estructuralmente normal.[1][2][3]

Últimamente, se han descrito en la literatura eventos cardíacos significativos causados por TVPC que también ocurren durante el reposo o las actividades habituales de la vida diaria, lo que desafía la comprensión previa de la enfermedad.[4] El ECG de una persona con TVPC no muestra anomalías en reposo.[5] En un pequeño número de casos, la enfermedad puede adquirirse a lo largo de la vida, pero en la mayoría de los casos es hereditaria.[6] También se conoce como taquicardia ventricular polimórfica familiar, taquicardia ventricular polimórfica inducida por catecolaminas y taquicardia bidireccional inducida por catecolaminas.

Epidemiología

Se calcula que esta enfermedad rara afecta a una de cada 10.000 personas. [1][2][7] Sin embargo, según reciente información, la TVPC causaría el 12% de las muertes súbitas en un corazón normal.[8] La enfermedad tiene una distribución bimodal. La mayoría de los casos se identifican antes de los 20 años, con frecuencia en los primeros 10 años de vida,[1] aunque algunos casos se diagnostican más tarde, entre los 32 y los 48 años.[8] Las mujeres que no presentan ninguna mutación genética identificable son diagnosticadas con mayor frecuencia a una edad más avanzada.

Genética

La enfermedad se ha asociado a mutaciones que afectan a la homeóstasis del calcio en los miocitos cardíacos.[5] Se conocen más de 160 mutaciones causantes de la TVPC.[5] Una mutación que afecta al receptor de rianodina cardíaco (RYR2) es la causa predominante de la TVPC (60-70%).[2][3][4][5][6][9] La mayoría de los casos con un cambio en el gen RYR2 heredan la enfermedad con un patrón autosómico dominante.[4][5] En un pequeño número de casos, la duplicación de la región del gen RYR causante de CPVT se heredó con un patrón autosómico recesivo.[5][10]

La otra mutación bien conocida que causa la TVPC afecta al gen que codifica la proteína calsequestrina 2 de las células musculares cardiacas (CASQ2). Se considera la causa de la TVPC sólo en el 2-5% de los casos.[3] CALM1 o CALM3, TRDN, TECRL, KCNJ2, NKYRN-B y PKP2 son mutaciones genéticas menos prevalentes asociadas al desarrollo de TVPC.[5] Es probable que en el futuro se encuentren otros genes, ya que no se identificaron mutaciones en más del 20% de los pacientes con TVPC. La enfermedad tiene una expresividad variable.[5]

Presentación clínica, diagnóstico

Los síntomas cardíacos están presentes en el momento del diagnóstico en más de ¾ de los pacientes. El síncope es la anomalía de presentación más frecuente.[4] Palpitaciones, vértigo y mareos son otros síntomas. La parada cardiaca y la muerte súbita también pueden ser las primeras manifestaciones. Un ECG normal en reposo puede hacer que no se diagnostique al principio de la enfermedad. En algunos casos, la arritmia es breve y termina por sí sola. La persona puede ser asintomática o los síntomas desaparecen al terminar la arritmia.[1][2][5] Sin embargo, tanto la taquicardia ventricular bidireccional como la polimórfica tienen un alto riesgo de transformarse en fibrilación ventricular y, una vez que ocurre, es necesaria la reanimación inmediata para evitar la muerte súbita. La prueba de esfuerzo (PEE) se utiliza para el diagnóstico y puede sustituirse por la infusión de epinefrina en los pacientes que no pueden realizar ejercicio.[6] Las pruebas de Holter o monitor de bucle también pueden ser útiles en individuos que experimentan síntomas predominantemente con estrés emocional. El análisis del ritmo con estrés mostrará contracciones ventriculares prematuras que aumentan en frecuencia y complejidad con la actividad y pueden transformarse en taquicardia ventricular (TV) no sostenida o sostenida. Las TV bidireccionales y polimórficas son características de esta enfermedad.[2][5][6][11] La TV bidireccional se caracteriza por un desplazamiento latido a latido del eje frontal del complejo QRS de derecha a izquierda. La TV polimórfica muestra complejos QRS de múltiples morfologías que cambian continuamente.[6]

A continuación se presentan los criterios diagnósticos basados en la Declaración de Consenso de Expertos aprobada en 2013.[1]

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Criterios diagnósticos

  1. La TVPC se diagnostica en presencia de un corazón estructuralmente normal, un ECG normal y una TV bidireccional inexplicable inducida por el ejercicio o las catecolaminas o latidos ventriculares prematuros polimórficos o TV en un individuo <40 años de edad.
  2. La TVPC se diagnostica en pacientes (caso índice o familiar) con una mutación patogénica.
  3. La TVPC se diagnostica en familiares de un caso índice de TVPC con un corazón normal que manifiestan contracciones ventriculares prematuras (PVC) inducidas por el ejercicio o TV bidireccional/polimórfica.
  4. La TVPC puede diagnosticarse en presencia de un corazón y unas arterias coronarias estructuralmente normales, un ECG normal y una TV bidireccional inexplicable inducida por el ejercicio o las catecolaminas o latidos ventriculares prematuros polimórficos o TV en un individuo de más de 40 años.

Pruebas genéticas

Las pruebas genéticas no son necesarias para el diagnóstico cuando los síntomas y/o la evidencia de arritmia inducida por catecolaminas cumplen los criterios diagnósticos. Sin embargo, es necesaria una prueba genética para diagnosticar a individuos asintomáticos que tienen familiares con la enfermedad. Un EST negativo no excluye la enfermedad en tales casos.[5] RYR2 y CASQ2 se recomiendan para todos los pacientes, y se espera que RYR2 sea la mutación causante más frecuente. Si se desconoce la mutación de un probando, además de RYR2 y CASQ2, con frecuencia se añaden los siguientes genes como segunda línea: KCNJ2, TRDN, CALM 1, CALM3, TECRL. [12][13]

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Tratamiento

La restricción del ejercicio así como evitar situaciones estresantes son esenciales en los pacientes con TVPC. La medicación, como los betabloqueantes, es un tratamiento de primera línea.[1][2][5] Los betabloqueantes se recomiendan tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos. [2][14] La flecainida reduce el riesgo de arritmias ventriculares con el ejercicio y se incluye frecuentemente en el tratamiento.[5]

Los desfibriladores cardíacos implantables (DAI), que suelen ser el tratamiento de elección en algunas otras canalopatías, deben utilizarse con más cuidado en los pacientes con TVPC. Los DAI presentan un riesgo adicional para los pacientes con TVPC, ya que la descarga eléctrica puede desencadenar una tormenta eléctrica debida a la estimulación adrenérgica.[14][15] Debido a este riesgo, el DAI puede resultar ineficaz y suele considerarse en combinación con medicación antiarrítmica si el tratamiento farmacológico es insuficiente. Para los pacientes que siguen presentando arritmias a pesar del tratamiento farmacológico o de una combinación de DAI y terapia médica, la denervación simpática del ventrículo izquierdo (DSVI) es un tratamiento alternativo. Sin embargo, este procedimiento no está muy extendido.[2][5][15]

En un caso aislado, se realizó un trasplante cardíaco a un paciente con TVPC con arritmia refractaria, lo que dio lugar a la curación de la enfermedad.[1][14]

Riesgo de mortalidad

Según datos de 2003, la mortalidad era del 40% en los 10 años siguientes al diagnóstico.[7] Con el tiempo, la supervivencia ha mejorado. Basándonos en la revisión de la literatura, está claro que una serie de retos asociados a la enfermedad predisponen a un resultado desfavorable: El diagnóstico es difícil en una fase temprana, y pueden pasar 9 años entre la primera presentación y el diagnóstico.[8]Asimismo, el incumplimiento de los protocolos recomendados parece ser un problema en el número de estudios en pacientes tratados. La edad temprana en el momento del diagnóstico se ha identificado como un factor predictivo independiente de mayor mortalidad. Estudios recientes han observado que la arritmia irruptiva con betabloqueantes oscila entre el 3% y el 11% anual.[16] Los betabloqueantes no son eficaces como medicación única a largo plazo. Cuando se añade a los betabloqueantes, la flecainida ha reducido la arritmia de esfuerzo en el 85% de los casos, pero se basa en un estudio microscópico con sólo 14 pacientes.[7][16] Dicho estudio demostró una eficacia del 74% en individuos con genotipo positivo y del 92% en individuos con genotipo negativo.[17]

Un estudio internacional, publicado en 2015, evaluó la denervación simpática ventricular izquierda (DSVI) en 63 participantes con TVPC, la mayoría de los cuales tenían la mutación RYR2.

La mediana de seguimiento del estudio tras el tratamiento fue de 37 meses. Se demostró una reducción de los episodios arrítmicos y, en algunos casos, los pacientes previamente sintomáticos no presentaron arritmias durante el seguimiento. Sin embargo, el 24% de los individuos previamente sintomáticos presentaron recurrencia de arritmias.[18][19] Los pacientes con DAI presentaron arritmias seguidas de descargas apropiadas con menor frecuencia, de 3,6 eventos por persona y año a 0,6, lo cual fue favorable. Además, los pacientes previamente asintomáticos no desarrollaron síntomas ni arritmias significativas durante el tiempo de observación. El tratamiento presenta riesgos poco frecuentes (síndrome de Horner y neumotórax). Según el estudio, el tratamiento tiene beneficios. Sin embargo, la tasa de recurrencia de la arritmia sigue siendo alta en individuos previamente sintomáticos. El tratamiento aún no está ampliamente disponible. En el caso de individuos previamente asintomáticos, sería deseable un periodo de observación más prolongado.

En un estudio publicado en 2019, se evaluaron la eficacia y los efectos secundarios del DAI en pacientes con TVPC recién diagnosticada y antecedentes de parada cardiaca súbita.

El estudio incluyó a 136 participantes del Registro Internacional de TVPC. Se implantó un DAI en el 58% de los pacientes, mientras que otros sólo recibieron tratamiento con betabloqueantes, flecainida y/o DSVI y se consideró que estaban adecuadamente protegidos con tales medidas. El DAI se utilizó principalmente en pacientes de edad avanzada (mediana de edad de 16 años). La mediana de edad de los pacientes sin DAI fue de 11 años. Durante el seguimiento de 4,8 años, se registró muerte súbita cardíaca (MSC) en el 3,8% de los pacientes tratados con DAI y en ningún paciente sin DAI. Además, la MSC, las descargas apropiadas y la parada cardíaca súbita fueron más frecuentes en los pacientes con DAI (46,8% frente a 15,8%) o 9,7 eventos por 100 personas-año frente a 2,3 eventos por 100 personas-año. Las descargas inapropiadas y las complicaciones relacionadas con el dispositivo también fueron elevadas, 24,7% y 28,9%, respectivamente. Por lo tanto, no se observó que el DAI mejorara la supervivencia de estos pacientes.[17] En el análisis del estudio se observó que, en el grupo que no recibió el DAI, la frecuencia de aparición del resultado compuesto de parada cardíaca súbita y síncope seguía siendo alta como para considerar la suscripción. La falta de adherencia a la medicación mencionada en la literatura antes del estudio y en el estudio confirma lo mismo en los menores de 14 años con o sin DAI.[17]

Un estudio, publicado en 2012, incluyó a 116 familiares asintomáticos de probandos identificados mediante cribado genético (mutaciones RYR2).

De los 116 individuos asintomáticos, 88 no mostraron TV durante la investigación y las pruebas iniciales. Algunos de ellos se perdieron durante el seguimiento, y 65 fueron reevaluados. De estos 65 individuos, 6 (9,2%) desarrollaron taquicardia ventricular no sostenida a pesar del tratamiento en una mediana de seguimiento de sólo 2,4 años.[20] Según los resultados del estudio, el riesgo de desarrollar una arritmia significativa en pacientes asintomáticos sigue siendo elevado.

Conclusiones

El éxito del tratamiento de los pacientes con TVPC sigue siendo un reto. El tratamiento farmacológico por sí solo no siempre es suficiente. Existen otras opciones de tratamiento, como la denervación simpática cardiaca, pero es necesario un tiempo de observación más prolongado para evaluar el éxito del tratamiento tanto en pacientes previamente sintomáticos como asintomáticos. El tratamiento con DAI no proporciona beneficios suficientes en muchos casos de TVPC. No parece factible realizar ofertas a individuos diagnosticados de TVPC y que presentaban síntomas o eventos cardíacos antes del diagnóstico. No hay evidencia suficiente de riesgo aceptable para considerar ofertas a individuos diagnosticados de TVPC que estén asintomáticos en el momento de la solicitud aunque estén en tratamiento. Una vez realizado el diagnóstico, el riesgo de mortalidad sigue siendo demasiado elevado para ofrecerlo. Con unos antecedentes familiares positivos, en los ámbitos en los que pueden tenerse en cuenta los resultados de las pruebas genéticas, se conoce la mutación causante de la TVPC del miembro de la familia y la prueba genética del solicitante es negativa, la oferta puede realizarse sin carga. En caso contrario, con antecedentes familiares positivos, el riesgo es demasiado alto para considerar una oferta.

Autor

Dr Tea Mamaladze

Medical Consultant

Life & Health - Risk Assessment

Febrero 2025

Referencias

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  2. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death the Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europea. European Heart Journal. 2015;36(41):2793-2867l. doi:10.1093/eurheartj/ehv316.
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