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Síndrome de QT largo congénito
El síndrome de QT largo (SQTL) es una de las canalopatías cardíacas más frecuentes con consecuencias potencialmente letales. La característica distintiva del SQTL es el intervalo QT prolongado en un electrocardiograma. Este síndrome puede dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, desde un estado asintomático de por vida hasta arritmias ventriculares sintomáticas, incluidos síncopes y convulsiones generalizadas, así como muerte súbita cardíaca.[1] [2]
El SQTL se puede clasificar como congénito o adquirido. Por lo que respecta al SQTL congénito, se han identificado mutaciones en diecisiete genes. De estas mutaciones conocidas, hay tres principales, que son:
- KCNQ1 conocida como LQT1 (mutación en el cromosoma 11 que da lugar a una proteína de canal de potasio anormal).
- KCNH2 conocida como LQT2 (mutación en el cromosoma 7 que da lugar a una proteína de canal de potasio anormal).
- SCN5A conocida como LQT3 (mutación en el cromosoma 3 que da lugar a una proteína del canal de sodio cardíaco anormal).
Estas tres mutaciones representan aproximadamente entre el 80% y el 90% de los casos congénitos de SQTL. El resto de mutaciones menores representan el 5% de los casos y en aproximadamente el 10% de los casos de SQTL diagnosticados clínicamente, las pruebas genéticas son negativas. [1][7]
Además de las mutaciones descritas anteriormente, dos fenotipos clínicos distintos siguen patrones de herencia mendeliana, a saber:
- Síndrome de Romano-Ward: trastorno hereditario autosómico dominante.
- Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen: trastorno hereditario autosómico recesivo que también se acompaña de sordera congénita. [1]
Los estudios epidemiológicos muestran que 1 de cada 2.000 personas tiene genotipo y fenotipo positivo, mientras que la prevalencia de las que son de genotipo positivo pero fenotipo negativo, se estima en 1 de cada 1.000. Por lo tanto, la penetrancia de estas mutaciones es variable y, según una estimación, puede ser de entre el 10% y el 25%.[1]
El SQTL adquirido suele ser el resultado de una prolongación no deseada del QT con posibles arritmias desencadenadas por el QT debido a:
- Estados de enfermedad que prolongan el QT, o
- medicamentos que prolongan el QT, o
- alteraciones electrolíticas que prolongan el QT. [3]
Diagnóstico del SQTL
La evaluación de una persona con sospecha de SQTL congénito requiere la obtención de un cuidadoso historial personal y familiar, así como una exploración física y un electrocardiograma de 12 derivaciones. El hallazgo de una prolongación del intervalo QT, que puede medirse manualmente, es esencial para el diagnóstico del SQTL. El intervalo QT comienza al principio del complejo QRS y termina en el punto en el que finaliza la onda T. Dado que el intervalo QT se ve afectado por la frecuencia cardíaca (siendo más corto si la FC es elevada y más largo si la frecuencia cardíaca es lenta), debe corregirse en función de la frecuencia cardíaca medida. Normalmente, se utiliza la fórmula de Bazett para calcular el intervalo corregido (QTc) y se expresa como:
QTc = intervalo QT ÷ √ intervalo RR (en seg)
En adultos sanos, el QTc normal es de 420±20 milisegundos. [4]
Pruebas genéticas
Las pruebas genéticas están indicadas en caso de sospecha clínica alta o intermedia de SQTL congénito según los antecedentes personales y familiares, la prolongación del QT en el electrocardiograma y la denominada puntuación de Schwartz. [4]
Se identificacrá una mutación conocida asociada a SQTL congénito en al menos el 80% de los casos que tengan una alta sospecha clínica de SQTL.[1]
Puntuación de Schwartz
Si se sospecha un SQTL congénito, puede calcularse la puntuación de Schwartz, que proporciona un sistema de puntuación ponderado y no genético para el diagnóstico del SQTL congénito. Incorpora los hallazgos del electrocardiograma, como la medición del QTc, y otros factores clínicos e históricos, incluidos los antecedentes personales de síncope y los antecedentes familiares de SQTL y/o MSC. La puntuación de Schwartz se interpreta de la siguiente manera:
- Probabilidad baja de SQTL: ≤ 1 punto.
- Probabilidad intermedia de SQTL: 1,5 a 3 puntos.
- Alta probabilidad de SQTL: ≥ 3,5 puntos. [4]
Tabla 1: QTc medio según la mutación del SQTL. [5]
En individuos con SQTL genéticamente confirmado, el QTc medio fue de 470 milisegundos. [4]
Según cada una de las principales mutaciones del SQTL, las duraciones medias del QTc se muestran en la Tabla 1.
Los estudios han demostrado que el QTc es importante en la estratificación del riesgo de los individuos con SQTL congénito. Cuanto más largo es el QTc, más probable es que se produzca un evento cardiaco. Con referencia a las tres principales mutaciones del SQTL, el porcentaje de individuos con un QTc normal fue el más alto en aquellos con LQT1 y el más bajo en aquellos con LQT3 - ver Tabla 2. [5]
Tabla 2: Portadores de mutaciones silentes con un QTc normal. [5]
El riesgo de un primer evento cardíaco es mayor entre los que tenían un QTc más largo con LTQ1 y LTQ2. Sin embargo, se demostró que los primeros eventos cardíacos en LTQ3 no se veían afectados por intervalos QTc más largos. En general, la supervivencia acumulada libre de eventos disminuye progresivamente con valores de QTc más largos. [5]
Prior et al, idearon un esquema de estratificación del riesgo en función de la edad de aparición de los primeros síntomas cardíacos, para guiar las decisiones terapéuticas en pacientes con genotipos de SQTL conocidos. Determinaron que la edad límite de 40 años permitía la estratificación del riesgo para identificar el grupo de mayor riesgo (aquellos con inicio de síntomas cardíacos antes de los 40 años) frente al grupo de menor riesgo (aquellos con inicio de síntomas cardíacos después de los 40 años). [5]
Existen datos que demuestran que, en comparación con LQT2 y LQT3, los pacientes con LQT1 presentan síntomas más tarde en su vida:
- LQT1 - 45% sintomáticos a los 10 años frente al 54% más tarde en la vida.
- LQT2 se hizo sintomática antes - 57% sintomáticos a los 16 años frente a <50% más tarde.
- LQT3 se hizo sintomática mucho antes - 75% sintomáticos a los 16 años frente a <50% más tarde.[2]
Tratamiento
Tratamiento con betabloqueadores
Las directrices de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) de 2017 recomiendan que, a menos que esté contraindicado, se inicie un tratamiento betabloqueante universal para todos los pacientes con SQTL congénito, ya sean asintomáticos o sintomáticos. La razón es que el riesgo de “torsades de pointes” o puntas retorcidas en el SQTL congénito está relacionado con los picos de catecolaminas. El tratamiento con betabloqueadores es eficaz para reducir la mortalidad en los 3 genotipos principales del SQTL, pero es más eficaz en el SQTL1, probablemente debido a la sensibilidad simpática de esta mutación en particular. [6]
Se ha demostrado que los pacientes con SQTL asintomáticos genotipados no tratados durante un seguimiento a largo plazo presentan un alto riesgo de eventos cardíacos (36%), incluida la MSC (13%). Se ha demostrado que el tratamiento con betabloqueadores para el SQTL reduce significativamente la mortalidad por eventos cardíacos, con tasas que oscilan entre el 71% en individuos sintomáticos no tratados previamente y el 6% en los que reciben tratamiento con betabloqueadores. [2]
Otras modalidades de tratamiento
Si se producen eventos cardíacos intercurrentes con el tratamiento betabloqueante o si éste está contraindicado, se pueden considerar otras modalidades de tratamiento:
- Mexiletina, que es un agente antiarrítmico de clase Ib que reduce el intervalo QT.
- Denervación simpática cardíaca izquierda (DSCI). Esta intervención reduce la liberación de norepinefrina al corazón. Reduce el riesgo de eventos cardíacos, pero no es curativa.
- Desfibrilador cardioversor implantable (DAI). La mayoría de los individuos con genotipos mayores de SQTL no requerirán la implantación de un DAI. Esta intervención suele reservarse para pacientes con SQTL con parada cardíaca reanimada y aquellos con eventos cardíacos graves recurrentes.
- Estimulación cardíaca. Se indica con poca frecuencia en pacientes con SQTL.Cardiac pacing. This is infrequently indicated for patients with LQTS. [6]
Resultados a largo plazo
Los datos sobre resultados a largo plazo en la literatura médica son escasos, en gran parte debido a la baja prevalencia del trastorno. La estratificación del riesgo de los pacientes con SQTL es complicada:
- Marcada variabilidad en la expresividad de las mutaciones genéticas.
- Multitud de opciones de tratamiento disponibles.
- Marcadas diferencias en los enfoques terapéuticos de las distintas instituciones sanitarias. [2]
Los estudios han revelado que la mortalidad asociada a eventos cardíacos en el SQTL sintomático no tratado es extremadamente alta: ~70%. [2][8] En los pacientes asintomáticos no tratados, el riesgo de mortalidad es del 13%. La mortalidad del SQTL ha disminuido significativamente en los últimos 30 años debido a las opciones de tratamiento disponibles, aunque un estudio reciente de 2017 mostró que una proporción considerable de pacientes con SQTL siguen teniendo eventos cardíacos intercurrentes, síncopes, convulsiones y descargas de DAI, a pesar del tratamiento máximo. [2]
Tabla 3: Tendencias en eventos cardiacos irruptivos (ECG) y muerte súbita cardíaca (MSC) para el SQTL (% de pacientes/año) [2]
Conclusión
La tasa de mortalidad anual asociada al SQTL ha mejorado significativamente con opciones de tratamiento eficaces, adaptadas al perfil de riesgo del individuo. El SQTL congénito, una enfermedad que hasta hace poco era ampliamente considerada por la industria de seguros de vida como no asegurable, ahora puede considerarse para la cobertura de vida mediante una cuidadosa consideración de la edad del solicitante, su genotipo de SQTL, así como el estado de sus síntomas y el tratamiento actual.
Autor
Nico Van Zyl MBBCh MSc
VP & Chief Medical Director
Hannover Life Reassurance Company of America
Referencias
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Epidemiology and clinical manifestations. Available from https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-epidemiology-and-clinical-manifestations/. Viewed on 14 May 2024.
- Rohatgi RK et al. Contemporary Outcomes in Patients with Long QT Syndrome. Journal of the American College of Cardiology. 7/25/2017 Vol 70 (4) pp 453-462.
- Berul CI. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acquired-long-qt-syndrome-definitions-pathophysiology-and-causes/. Viewed on 14 May 2024.
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Diagnosis. Available from https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-diagnosis/. Viewed on 14 May 2024.
- Prior SG et al. Risk Stratification in the Long-QT Syndrome. New England Journal of Medicine. 5/8/2003 Vol 348 (19) pp 866-1874.
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Treatment. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-treatment/. Viewed on 14 May 2024.
- Ackerman MJ et al. Gene test interpretation: Congenital long QT syndrome genes (KCNQ1, KCNH2, SCN5A). Available from: https://www.uptodate.com/contents/gene-test-interpretation-congenital-long-qt-syndrome-genes-kcnq1-kcnh2-scn5a/. Viewed on 14 May 2024..
- Schwartz PJ. Idiopathic long QT-syndrome: Progress and questions. The American Heart Journal. 2/1985 Vol 109 (2) pp 399-411.
Image: Christian Cantarelli/stock.adobe.com
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