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Síndrome de Brugada
El síndrome de Brugada es un trastorno cardíaco hereditario asociado a un mayor riesgo de desarrollo de ritmos cardíacos anormales, como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular y en consecuencia, puede provocar síncope, parada cardíaca y muerte súbita cardíaca.[1][2][3][4] Este trastorno se ha relacionado con mutaciones genéticas que alteran la función del canal de sodio[1][2][5][6][7][8]
Anteriormente, se consideraba que este síndrome se producía en corazones estructuralmente normales. Sin embargo, estudios recientes realizados con biopsias cardíacas han revelado cambios fibróticos muy sutiles y localizados en el ventrículo derecho del corazón, sobre todo en la zona del tracto de salida del ventrículo derecho.[3][4][7][9] No se ha encontrado ninguna anomalía genética conocida en aproximadamente el 70% de los pacientes con síndrome de Brugada.[1] Hasta el 30% de los casos presentan una mutación SCN5A,[1][7] y muchos genes están asociados a menos del 5% de los casos.
Los criterios diagnósticos han ido cambiando a lo largo del tiempo. Actualmente, basándose en el Documento de Consenso de Expertos de 2013, el síndrome de Brugada se diagnostica en todos los pacientes con elevación del segmento ST ≥ 2 mm en al menos una derivación de entre las derivaciones V1 - V2 situadas en los espacios intercostales 2º, 3º o 4º, con una morfología en codo particular, denominada ECG de Brugada tipo 1, que se produce de forma espontánea o como resultado de una prueba de provocación mediante la administración intravenosa de agentes bloqueantes de los canales de sodio (como ajmalina, flecainida, procainamida).[1][5]
El síndrome de Brugada debe diferenciarse del término fenotipo de Brugada, que indica los hallazgos ECG característicos del síndrome de Brugada.[1] El fenotipo de Brugada puede ser el resultado de otras afecciones, a menudo temporales y no conlleva el mismo riesgo de mortalidad que el síndrome de Brugada.[4] Para diagnosticar el síndrome de Brugada, debe excluirse la presencia de todas las demás causas posibles de elevación del segmento ST.[1]
Epidemiología
La prevalencia del síndrome de Brugada varía entre 1:5000 y 1:2000, dependiendo de la localización geográfica.[1][6] Los primeros casos fueron descritos en 1992 por los hermanos Brugada,[10] pero se acuñó como síndrome independiente en 1996. En los países del sudeste asiático, la enfermedad se considera endémica.[1] Según datos recientes, el ECG de tipo 1 inducido por ajmalina es prevalente en el 5% de la población general.[2] Esto hace que la comprensión del síndrome sea aún más valiosa que antes. Aunque el síndrome de Brugada puede diagnosticarse a una edad temprana o avanzada, el síndrome suele manifestarse en la edad adulta, con una edad media de presentación en torno a los 41 ±15 años. A esta edad, el síndrome de Brugada es entre 8 y 10 veces más frecuente en varones que en mujeres.[1][5][7] El diagnóstico tiene una distribución similar por géneros antes de la pubertad.[1][8]
Síntomas
El estado de la enfermedad puede variar de asintomático a muerte súbita cardiaca abortada. La enfermedad es mayoritariamente asintomática, oscilando entre el 64% y el 79% según diversos estudios.[8] La primera presentación puede incluir mareos, palpitaciones, respiraciones agónicas nocturnas y síncope.[1] Los síntomas están causados por ritmos cardíacos anormales, a saber, taquicardia ventricular polimórfica (TV) o fibrilación ventricular (FV) y, en algunos casos, arritmias auriculares. La fibrilación auricular está presente en más del 20 % de los pacientes con síndrome de Brugada.[1]
Diagnóstico y pruebas
Actualmente se asocian al síndrome de Brugada dos patrones electrocardiográficos (ECG) distintos, todos ellos con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3. Estos patrones son:
Tipo 2
Elevación del segmento ST ≥ 0,5 en una o más derivaciones precordiales derechas V1 V2 (generalmente ≥ 2mm en V2), seguida de un ST convexo de configuración característica en silla de montar seguido de una onda T positiva.[1]
El ECG de tipo 1 es el único patrón diagnóstico del síndrome de Brugada. El ECG de tipo 2, que tiene múltiples detalles menores que lo distinguen de otras anomalías del ECG, sólo sugiere el síndrome de Brugada. Cuando se sospecha de la existencia de un síndrome de Brugada debido a los síntomas y/o a los antecedentes familiares y en la evaluación se identifica un ECG de Brugada de tipo 2, normalmente se realiza una prueba de provocación con bloqueantes de los canales de sodio por vía intravenosa.[1] El agente más frecuentemente utilizado durante la prueba es la ajmalina, aunque también pueden emplearse otros agentes, como la flecainida o la procainamida. Si la prueba provoca un cambio del ECG de Brugada de tipo 2 a tipo 1, se considera positiva y se diagnostica el síndrome.
Los patrones de ECG de Brugada de tipo 1 y 2 son dinámicos y pueden cambiar de un tipo a otro o desaparecer por completo del trazado, lo que puede complicar el proceso diagnóstico. El síndrome de Brugada suele ser una enfermedad de exclusión, por lo que se realizan numerosas investigaciones cardíacas para descartar otras cardiopatías estructurales. En el proceso de descartar otras patologías causantes de los cambios en el ECG de tipo 1 o de los síntomas sugestivos de síndrome de Brugada, pueden realizarse muchas otras pruebas cardíacas, como:
- Monitorización continua del ECG
- Esfuerzo en ejercicio (EST)
- Ecografía de ejercicio o imagen nuclear (SPECT)
- Resonancia magnética (RM)
- Estudio electrofisiológico (EEF) con estimulación ventricular programada (EVP).
Métodos de tratamiento y estratificación del riesgo
Los antecedentes de TV/FV o muerte súbita cardíaca abortada son un factor predictivo de una probabilidad significativamente mayor de futuros episodios arrítmicos en pacientes con síndrome de Brugada. Muchos estudios también han demostrado que el síncope es un factor de riesgo cierto de futuros episodios arrítmicos.[11][12] La fibrilación auricular (FA) en pacientes con síndrome de Brugada es sugerida como un posible indicador de una enfermedad más avanzada.[13] La FA se asocia a un mayor número de eventos arrítmicos en pacientes jóvenes[14] y a un peor pronóstico.[1][8][15][16]
Se recomienda a todos los pacientes diagnosticados o sospechosos de padecer el síndrome que eviten los medicamentos que puedan afectar al canal de sodio. Una lista de estos medicamentos está disponible en el sitio web (www.brugadameds.com) y se actualiza periódicamente. También se recomienda a los pacientes un control riguroso de la fiebre, la cual puede influir en los patrones del ECG y una ingesta moderada de alcohol, ya que esta última también puede influir en la estabilidad electrolítica. El aumento de la concienciación y la educación de los pacientes en medidas eficaces para prevenir los efectos secundarios de las sustancias que los afectan y las afecciones que provocan arritmias, como la fiebre, se asocia a la tendencia en la reducción de los episodios arrítmicos recurrentes y la mortalidad en pacientes con síndrome de Brugada desde la década de 1980 hasta la de 2000.[17][18]
Pacientes sintomáticos
El tratamiento recomendado para los pacientes con síndrome de Brugada sintomáticos (antecedentes de MSC abortada, arritmia ventricular sostenida o síncope presuntamente causado por dicha arritmia) es el desfibrilador cardioversor implantable (DCI).[11]
A los pacientes que experimentan varias estimulaciones eléctricas desencadenadas de forma adecuada cuando llevan un DCI se les recomienda un tratamiento más intensivo añadiendo medicación, frecuentemente quinidina (y amiodarona), o sometiéndose a una ablación con catéter. El mismo tratamiento está disponible para los pacientes sintomáticos que no son candidatos a un DCI y para las personas que rechazan la inserción de un DCI.[11]
El DCI mejora la supervivencia de los pacientes con SB con historial de síntomas; un meta-análisis de múltiples estudios en 2019, con seguimiento de 1539 pacientes con síndrome de Brugada tratados con DCI, con una duración media de 4,9 años, demostró que la tasa de mortalidad cardíaca fue de 0,03 por 100 personas-año.[15] Aunque las investigaciones muestran que las complicaciones de los DCI, tales como el mal funcionamiento o el desplazamiento del electrodo, se están reduciendo con el tiempo, [19]éstas deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones.
Pacientes asintomáticos
Los pacientes asintomáticos diagnosticados de síndrome de Brugada tienen mejor pronóstico que aquellos con antecedentes de síntomas y el pronóstico ha mejorado con los años. Actualmente, se sugiere que la incidencia anual de un evento arrítmico en hombres es del 0,5% al 1,2% , del 3,8% a los 5 años y del 4,6% a los 10 y 15 años.[1][8] En mujeres asintomáticas, la tasa de eventos es del 0,27% anual.[8]
El ECG Brugada tipo 1 espontáneo se asocia a un mayor riesgo de eventos que el ECG tipo 1 inducible por provocación (HR 2,14- 3,56 p <0,05).[20][21] Para los pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada que no presentan ECG tipo 1 espontáneo, pero que es inducible mediante prueba de provocación médica, se recomienda la simple observación. [11]
Se han realizado pruebas de estimulación eléctrica (EEF) en pacientes con síndrome de Brugada como parte de la investigación para distinguir los casos con arritmia ventricular significativa inducible de los no inducibles. Actualmente, según el consenso de expertos, la EEF no se recomienda ni se desaconseja a efectos de estratificación del riesgo, pero el DCI es un tratamiento opcional en pacientes asintomáticos con arritmias inducibles como resultado del estudio electrofisiológico.[8][17]
Grupos de edad
,El diagnóstico del síndrome de Brugada es infrecuente en personas mayores, pero se asocia con un mejor pronóstico en pacientes de edad avanzada. Según un pequeño estudio publicado en 2017, ninguno de los pacientes de 60 años o más previamente asintomáticos con ECG de tipo 1 presentó arritmias ventriculares mortales documentadas durante el seguimiento de 7,6 (+- 5,8 años). [18]En un estudio publicado en 2019, donde 1613 pacientes fueron seguidos durante 6,5 ±4,7 años, la edad >60 años fue un hallazgo favorable como predictor de eventos HR 0,11 (IC 95% 1,8 4,9 p<0,0003).[20]
La incidencia del síndrome de Brugada en pacientes pediátricos es baja, pero dichos pacientes tienen un pronóstico desfavorable que demuestra una alta recurrencia de eventos arrítmicos. Este grupo también tuvo una alta incidencia de arritmias inducidas por fiebre.[9][14] La mortalidad de este grupo es prohibitiva para ofrecer un seguro.
Estratificación del riesgo basada en información genética
En un estudio publicado en 2019, se evaluaron la mutación SCN5A y la puntuación de riesgo poligénico (PRS) derivadas de estudios de asociación de genoma completo publicados, como predictores de la positividad de la prueba de ajmalina bloqueadora de los canales de sodio. La mutación SCN5A se asoció con una mayor probabilidad de prueba de provocación positiva en los modelos univariantes, pero no mostró significación en los modelos multivariantes. El mismo estudio identificó que era necesaria una dosis menor de ajmalina para convertir el ECG de tipo 2 en tipo 1 en pacientes con una puntuación de riesgo poligénico (PRS) más alta de síndrome de Brugada.[2]
Los resultados del meta-análisis también demostraron que ni los antecedentes familiares de MSC, ni el ECG tipo 1 espontáneo frente al inducido, ni la fibrilación auricular modifican el pronóstico de arritmia o MSC en los pacientes con mutación SCN5A en comparación con los pacientes negativos para la mutación. En los pacientes negativos para SCN5A, la fibrilación auricular se asoció a un mayor número de eventos futuros (p =0,021). Basándose en el análisis de tres estudios que incluían a pacientes con síndrome de Brugada, se descubrió que mientras que el estado de positividad para SCN5A no alteraba el riesgo de futuros eventos arrítmicos y MSC en pacientes con estudio EPS positivo, la positividad para la mutación SCN5A se asociaba con un mayor riesgo de eventos arrítmicos en pacientes con EPS negativo en comparación con los pacientes negativos para la mutación SCN5A. Estos hallazgos sugieren que la SCN5A desempeña un papel en el riesgo de arritmia y se necesitan más estudios para comprender mejor este papel. En un meta-análisis publicado en 2019, la positividad de SCN5A en pacientes sintomáticos sugirió una mayor tasa de eventos arrítmicos esperados o MSC (OR 1,98; IC del 95%: 1,06-3,70; P = 0,03).[16]
Actualmente, el SCN5A se considera útil en el cribado de los familiares del probando diagnosticado de síndrome de Brugada y que son positivos para SCN5A.
Conclusion
El diagnóstico del síndrome de Brugada es más frecuente debido al mayor conocimiento de la enfermedad. Los pacientes diagnosticados de síndrome de Brugada tienen un riesgo de mortalidad diferente en función de la presencia o ausencia de los síntomas, el tratamiento, la respuesta al tratamiento, como el DCI, y los antecedentes de complicaciones. En los pacientes asintomáticos, el riesgo puede diferenciarse aún más por la presencia o ausencia de ECG espontáneo de tipo 1 y por los resultados de las pruebas de EPS. El grupo de edad y el sexo también marcan la diferencia en la evaluación del riesgo, así como los antecedentes de fibrilación auricular. La información genética como SCN5A y PRS puede ayudar a matizar la evaluación del riesgo cuando se dispone de dicha información.
Autor
Dr Tea Mamaladze
Medical Consultant
Life & Health - Risk Assessment
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