第4号

不整脈源性右室心筋症

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心筋症のシリーズで3回目となる本稿は、不整脈源性心筋症（AC）に関するものである。本稿では、心室筋の繊維性脂肪浸潤を特徴とする、あらゆるタイプの非肥大型の進行性心筋症について述べる [1]。以下の引用文にあるように、本疾患は家族性の遺伝パターンを示す。

「（...）疾患は親から子へ受け継がれることがあり（…）受胎の瞬間から（...）心疾患も受け継がれている可能性がある（...）」

不整脈源性心筋症に関するGiovanni Maria Lancisi（1654年～1720年）の記述 [2]

概要

  • 比較的稀な疾患であり、心筋症の約1%を占め、有病率は1：2,500～1：5,000である。英国では、約13,000～26,000人の有病者数に相当する。イタリアの一部（パドヴァおよびベニスの“Venetian disease”）、ギリシャ（特にナクソス島で“ナクソス病”と呼ばれる）では有病率が高い [3] [4]。
  • Delmarおよび McKennaによると、ACは遺伝性不整脈と心筋障害を繋ぐ疾患である [5]。
  • 本疾患は65歳未満の人に発生する原因不明の突然死の5%～10%を占め、疾患が明白に発現するのは通常成人初期である。
  • 15歳前の発症は稀であり、Groeneweg（2015）によると10歳前の発症例はなく、発症のピークは25歳前後である [6]。
  • しかしながら、ACの全患者の1/5は50歳以降、約3%は65歳以降に発症する。遅い発症は予後良好とはならず、不整脈の高リスクと関連する [7]。
  • 男性患者は女性患者よりも多く、その割合は2.7：1である [8]。
  • 不整脈源性心筋症（AC）が家族性を示すことは、かなり昔から医学的に理解されていた。イタリアの医師Giovanni Maria Lancisi（1654年～1720年）は、動悸、心不全および突然死を示した18世紀の家族4世代について報告している。罹患者の検死解剖により、典型的な右側心筋の構造異常が示されている [2]。
  • 1977年、心室頻拍患者の研究をしていたGuy Fontaineは、頻拍の発生部位である右心室の自由壁に脂肪置換を特徴とする症状がある一方、左心室は通常正常であることを認めた [9]。この発見により1982年に、心筋細胞が“繊維性脂肪”組織に置き換わるという特徴を持つ別個の疾患として「不整脈源性右室異形成」（ARVD）が臨床的に記述され、このプロセスが通常デスモソームの機能障害によって疾患が引き起こされることが確認された。心臓のデスモソームをコードする遺伝子の変異は、疾患原因の60%を占める [10]。

デスモソーム

隣接する細胞同士を結合させ付着させるタンパク質鎖である。全身に存在するが、心臓や皮膚など、大きな機械的な力に曝される器官または組織で認められる。ACの患者では、これらのタンパク質が正常に発生せず、力が加わると心筋を繋ぎとめておくことができない。この異常による損傷は、心筋細胞死の原因となり、線維性の瘢痕となる [11]。

確定した疾患では、患者の50%に瘤状拡張が認められる。瘤は異形成の好発部位である隔膜、心尖部、漏斗部に生じる。左心室は50%～67%の症例で侵襲されている。左心室の侵襲は予後不良を示唆する [8]。

診断

ACは通常、動悸、失神または心停止を示す。続いて、安静時心電図（ECG）における左脚ブロックおよびV1～V3誘導のT波反転を伴う心室性期外収縮（PVC）または心室頻拍（VT）が、ACを疑う最も一般的な指標である。頻度が比較的低い症状には、心不全症状の有無を問わない右心室（RV）または両心室の拡大があり、拡張型心筋症に類似している。臨床症状は年齢および疾患のステージによって変動する。

通常、男性はより重篤な表現型を示すが、激しい運動が疾患の発症および進行に与える影響ならびに性ホルモンの影響と考えられる。

特発性RV流出路頻拍、心筋炎、サルコイドーシスおよび先天性心疾患などの他の診断を除外する必要がある。

「古典的表現型」は以下を示す。

  • 右前胸部誘導におけるT波反転および右心室の不整脈
  • 心室細動および心臓突然死の家族例
  • 重篤な右心室拡張および収縮不全を示す心電図
  • 右心室の機能低下

臨床症状は、心室性不整脈および突然死リスクを特徴とする。

保険引受に関する考慮事項

従来、ACと診断された申込者は、突然死のリスクおよび長期的な心不全リスクのため、保険契約を謝絶されてきた。しかし、治療（植込み型心臓デバイスによる）が行われ、定期的な経過観察を受けている個人については、適切なリスクの層別化を実施すれば、死亡率は高いものの一部の申込者には条件を提示できることが最近の研究で示されている。しかし医療保険については問題が残る。

家族歴および遺伝子検査によって疾患が特定されたが無症状である個人には、適切な料率算定を必要とするものの、条件を提示することができる。

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著者

Paul Edwards

Underwriting Research & Systems Development Manager

Hannover Re UK Life Branch

参考文献

  1. Corrado D et al. International Experts, Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis, European Heart Journal, ehz669, 2019. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz669. Last accessed 16-1-2024.
  2. Marrone D, Zampieri F, Basso C, Zanatta A, Thiene G. History of the discovery of Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Eur Heart J. 2019 Apr 7;40(14):1100-1104. doi: 10.1093/eurheartj/ehz145. PMID: 30955041.}
  3. Corrado D, Basso C, Judge D.P. Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circulation Research Volume 121, Issue 7, 15 September 2017; Pages 784-802. Available from https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.117.309345. Last accessed 16-1-2024.
  4. Fontaine, G et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathies:Clinical Forms and Main Differential Diagnoses. Circulation. 1998;97:1532–1535.
  5. Delmar M & Mckenna W.J. The cardiac desmosome and ARCM: from gene to disease Circulation Research, Sept, 2010.
  6. Groeneweg J.A. Clinical Presentation, Long-Term Follow-Up, and Outcomes of 1001 Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy Patients and Family Members Circulation: Cardiovascular Genetics Vol. 8, No. 3, 2015.
  7. Bhonsale A. Cardiac phenotype and long-term prognosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia patients with late presentation Heart Rhythm. 2017 Jun;14(6):883-891. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.02.013. Epub 2017 Feb 12.
  8. Shah SN, Umapathi KK, Oliver TI. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. [Updated 2019 Dec 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470378/. Last accessed 16-1-2024.
  9. Marcus F.L. Profiles in Cardiology. Guy Fontaine: A Pioneer in Electrophysiology Clin. Cardiol. 21, 145-146 (1998).
  10. Calkins H, Corrado D & Marcus F. Risk Stratification in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Circulation. 2017;136:2068–2082. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030792.
  11. British Heart Foundation. Inherited heart conditions: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2009. Available from: https://www.bhf.org.uk/informationsupport/publications/heart-conditions/m111e-inherited-heart-conditions---arrhythmogenic-right-ventricular-cardiomyopathy. Last accessed 16-1-2024.

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