第7号
先天性QT延長症候群
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LQTSは先天性と後天性に分類される。先天性LQTSに関しては、17の遺伝子の変異が同定されている。これらの既知の変異のうち、主なものは以下の3つである：
- LQT1として知られるKCNQ1（カリウムチャネル蛋白質の異常をもたらす11番染色体上の変異）。
- LQT2として知られるKCNH2（カリウムチャネル蛋白質の異常をもたらす7番染色体上の変異）。
- LQT3として知られるSCN5A（心筋ナトリウムチャネル蛋白質の異常をもたらす第3染色体上の変異）
これら3つの変異は先天性LQTS症例の約80％から90％を占める。残りの小さな変異は症例の5％を占め、臨床的にLQTSと診断された症例の約10％は遺伝子検査では陰性となる。[1][7]
先述の変異に加えて、2つの異なる臨床表現型がメンデル遺伝パターンに従っている。すなわち
- ロマノ・ワード症候群-常染色体優性遺伝性疾患。
- ヤーヴェル・ラング・ニールセン症候群 – 常染色体劣性遺伝性疾患で、先天性難聴も伴う。[1]
疫学的研究によると、2,000人に1人が遺伝子型陽性で表現型も陽性であるのに対し、遺伝子型陽性で表現型が陰性の人の有病率は1,000人に1人と推定されている。従って、これらの変異の浸透率は変動的であり、ある推定では10％から25％程度まで低いと考えられている。[1]
後天性 LQTS は通常、以下の原因による望ましくないQT延長と、それに伴うQT誘発性不整脈から生じる。 QT延長を引き起こす病態、または QT延長を引き起こす薬剤、または QT 延長を引き起こす電解質異常。[3]
LQTSの診断
先天性 LQTS が疑われる人の評価には、個人歴および家族歴の慎重な聴取、身体診察とおよび12 誘導心電図検査が必要である。LQTS の診断に不可欠なのは、QT 間隔の延長の発見であり、これは手動で測定することができる。QT 間隔は QRS 複合波の始点から始まり、T 波の終点で終わる。QT 間隔は心拍数の影響を受けるため（心拍数が上昇すると短くなり、心拍数が低 下すると長くなる）、測定された心拍数に応じて補正する必要がある。通常、補正された間隔（QTc）の算出にはBazettの公式が用いられ、以下の式で表される：
QTc＝QT間隔÷√RR間隔（秒） 健康な成人の正常QTcは420±20ミリ秒である。[4]
LTQ1とLTQ2ではQTcが長い人ほど初回心疾患のリスクが高い。しかし、LTQ3における初回心疾患はQTc間隔の長さには影響されないことが示された。全体として、累積無イベント生存期間はQTcが長いほど漸減する。[5]
Priorらは、LQTS遺伝子型が判明している患者の治療方針を決定するために、最初の心臓症状の発現年齢によるリスク層別化スキームを考案した。彼らは、リスク層別化のために40歳という年齢をカットオフすることで、高リスク群（40歳以前に心臓症状が発現した群）と低リスク群（40歳以降に心臓症状が発現した群）を識別することができるとした。[5]
LQT2やLQT3と比較すると、LQT1患者では症状が出現する時期が遅いことを示すデータがある：
- LQT1：10歳までに45％が発症、それ以降は54％。
- LQT2は16歳までに57％、それ以降では50％未満。
- LQT3は16歳までに75％、それ以降では50％未満。[2]
治療
β遮断薬治療
2017年の米国心臓協会/米国心臓病学会（AHA/ACC）のガイドラインでは、禁忌でない限り、無症状か症候性かにかかわらず、すべての先天性LQTS患者に対して普遍的なβ遮断薬治療を開始することが推奨されている。その根拠は、先天性LQTSにおけるトルサード・ド・ポワントのリスクはカテコールアミンの急上昇に関連しているからである。β遮断薬治療は3つの主要なLQTS遺伝子型すべてにおいて死亡率の減少に有効であるが、LQT1において最も有効であり、これはこの特定の変異に見られる交感神経感受性によるものと考えられる。[6]
無症候性の遺伝子型LQTS患者の長期追跡調査では、SCD（13％）を含む心疾患（36％）のリスクが高いことが示されている。LQTSに対するβ遮断薬治療は、未治療の症候性患者で71％であった心疾患による死亡率を、β遮断薬治療を受けている患者では6％まで有意に減少させることが示されている。[2]
その他の治療法
ベータ遮断薬療法中に心臓発作が発生した場合、またはベータ遮断薬療法が禁忌である場合、考慮すべき他の治療法は：
- クラスIbの抗不整脈薬で、QT間隔を短縮するメキシレチン。
- 左心交感神経脱神経（LCSD）。この介入は心臓へのノルエピネフリン放出を減少させる。心疾患のリスクは減少するが、治療効果はない。
- 植込み型除細動器（ICD）。主要なLQTS遺伝子型を有する患者のほとんどはICD植え込み術を必要としない。ICDの植え込みは一般に、蘇生心停止を起こしたLQTS患者や重大な心疾患を再発した患者にのみ行われる。
- 心臓ペーシング。LQTS患者への適応はまれである。[6]
長期予後
医学文献に記載されている長期予後に関するデータは、この疾患の有病率が低いため、ほとんどない。LQTS患者のリスク層別化は次の要因によって複雑化する：
- 遺伝子変異の発現に顕著なばらつきがある。
- 治療法の選択肢の多さ
- 医療機関によって治療アプローチが大きく異なる。[2]
未治療の症候性LQTSにおける心疾患に関連した死亡率は約70％と非常に高いことが報告されている。[2][8] 未治療の無症候性患者の死亡リスクは13％であることが示されている。LQTS死亡率は、利用可能な治療選択肢の増加により過去30年間で著しく減少したが、最近の2017年の研究では、LQTS患者のかなりの割合が、最大限の治療にもかかわらず、心疾患失神、発作、ICDショックを経験していることが示された。[2]
表3：LQTSにおけるブレークスルー心疾患（BCE）と心臓突然死（SCD）の傾向（患者比/年）[2]
結論
LQTSに関連する年間死亡率は、個人のリスクプロファイルに合わせた効果的な治療オプションによって大幅に改善された。先天性LQTSは、最近まで生命保険業界では謝絶対象と広く見なされていた疾患であるが、現在では、申込者の年齢、LQTS遺伝子型、症状の状態および現在の治療法を慎重に検討することで、生命保険引受の対象とすることができる。
著者
Nico van Zyl MBBCh MSc
VP & Chief Medical Director
Hannover Life Reassurance Company of America
参考文献
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Epidemiology and clinical manifestations. Available from https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-epidemiology-and-clinical-manifestations/. Viewed on 14 May 2024.
- Rohatgi RK et al. Contemporary Outcomes in Patients with Long QT Syndrome. Journal of the American College of Cardiology. 7/25/2017 Vol 70 (4) pp 453-462.
- Berul CI. Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acquired-long-qt-syndrome-definitions-pathophysiology-and-causes/. Viewed on 14 May 2024.
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Diagnosis. Available from https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-diagnosis/. Viewed on 14 May 2024.
- Prior SG et al. Risk Stratification in the Long-QT Syndrome. New England Journal of Medicine. 5/8/2003 Vol 348 (19) pp 866-1874.
- Schwartz PJ et al. Congenital long QT syndrome: Treatment. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-long-qt-syndrome-treatment/. Viewed on 14 May 2024.
- Ackerman MJ et al. Gene test interpretation: Congenital long QT syndrome genes (KCNQ1, KCNH2, SCN5A). Available from: https://www.uptodate.com/contents/gene-test-interpretation-congenital-long-qt-syndrome-genes-kcnq1-kcnh2-scn5a/. Viewed on 14 May 2024..
- Schwartz PJ. Idiopathic long QT-syndrome: Progress and questions. The American Heart Journal. 2/1985 Vol 109 (2) pp 399-411.
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